接上一篇文章:《全瓷固定修复与美学修复》杭州培训第一期讲义
不同牙体部位预备时的医生位置：
红标车针修整——满足常规要求；本车针为重点推荐车针
为什么要高度抛光？
当预备体边缘非常粗糙时，印模有可能撕裂；印模无法取得25微米内的细节；石膏难以高度复制细节
印模：三个同心椭圆；——成功预备与印模的标志；——要求技师高标准的前提
1、 精确印模要点讲解，排龈要点；
普通金属烤瓷；贵金属瓷冠；全瓷冠；全瓷冠
如何避免牙龈肿胀？不要妄图依靠全瓷的生物相容性优良来避免牙龈肿胀的问题；
必须要足够精密；不能侵犯生物学宽度；
牙齿预备=12年寒窗苦读；印模=高考；印模的重要性不言而喻，却严重被忽视
是不是很难一次粘结？是不是需要调磨内冠？用很长时间调磨邻接？用很长时间调整咬合？
可不可以保证边缘精密？可不可以保证牙龈不变色、不红肿出血？
精密是瓷冠的灵魂。
模型的清晰
停止让技师猜来猜去
技师只应对模型精密负责，不要将问题归咎于技师
何谓清晰？
——预备牙齿清晰；肩台360度清晰；龈沟明显打开；非预备牙齿(后牙)清晰；对颌牙清晰
“ 没有一个细节是不重要的。”
精确模型：
清晰不一定精确。不精确的模型是无法用肉眼发现的
没有极高的敏感和关注，难以避免、发现模型的不精确
看见就可以取出!
藻酸盐?
缩聚硅橡胶C-Silicones：尺寸稳定性 alcohol
加成硅橡胶
聚醚橡胶
好的印模材料是尽力减少人的因素的材料：精密——人；艺术——人
Mono-phase；Putty-wash Technique
托盘黏结剂
99%的时间是准备的时间
调拌前反复调试、演练，提高成功率，减少损耗
有问题必须重取模型
取出手法，注意受力
松动牙
印模的清洗，吹干
聚醚取模要点（一），聚醚取模要点（二），精密取模优点
精密印模优点：增加竞争力；提高收费标准；增加客人满意度，口碑宣传；增加职业自豪感
相信天道酬勤：相信价格会提升；相信患者的眼光
印模操作
示范——轮流操作
设计单填写注意要点：信息准确、详尽；辅以电话；必要环节前往加工厂
医技交流——牙冠制作阶段：
设计单过于简单，无充足信息；不与技师主动、充分沟通；不尊重技师意见或言听计从；为节省费用，不选择技术优秀技师……
•医患交流要点、医技交流要点讲解；
•关于拆冠、崩瓷、桥体
临时冠的精密
聚醚、硅橡胶取模；临时冠材料；边缘修整；牙龈乳头位置修整；临时冠黏结材料；边缘精修
临时冠减少气泡：印模确认就位：注射要点：注射量：就位要点：
灌制石膏：1、严格水粉比例2、优质石膏3、石膏防潮4、推荐抽真空5、切勿“节约”
医患交流：降低期望值，减少将来的麻烦；要充足的时间
牙齿预备中常见问题：
牙髓伤害过重：气吹，喷水少(50ml/min以上)，不脱敏
磨牙体过多、过深、过快（15min）或理论、基本功差；损伤牙龈
重视龈下肩台深度的设计
龈上；齐龈；龈下：
牙体预备前牙周分析，设计龈下肩台位置，固位因素
生物学宽度
深刻掌握、理解本概念，龈下边缘位置不应侵犯距离龈沟底0.5mm范围，避免造成牙龈肿胀、牙槽骨吸收等严重、不可逆的损伤。尤其要注意唇侧、唇侧近远中近牙龈乳头位置、邻面等位置，这是本人在治疗失败病例时，常常发现侵犯生物学宽度的常见部位。
肩台深度确定方法：
使用0.5mm直径排龈线，正确排龈后，进行龈下预备，在预备中要离开排龈线约0.2mm，考虑到排龈线在排龈过程中会有直径的压缩，附加的0.2mm即可以确保肩台深度距离龈沟底0.5mm，也可以避免在预备中磨伤排龈线，甚至将排龈线卷出来。
带线预备的另一个好处是可以保证肩台形态与釉牙骨质界的平行，避免在局部侵犯生物学宽度。因为排龈线在正确放置后，会平行于釉牙骨质界，而在预备中为避免磨到排龈线，自然可以避免在近远中、唇侧近牙龈位置的过深预备。
排龈：龈下预备前；取模前；黏结前；黏结后
全面牙周治疗—— 健康的牙龈
排龈线种类
排龈工具 ULTRAPAK
单线法& 双线法？
Dr Massironi：
当可以取得较好的水平向间隙及垂直向间隙的时候——单线法；如有必要——双线法
排龈膏；排龈硅橡胶；排龈硅橡胶
看见就可以取出
口腔摄影：
构图：体现医生的美学修养，如对嘴唇的重视
曝光：适当的光线表现牙齿细节，不至于过亮——细节丧失
微笑：抓拍
意义：有效的沟通
美学摄影意义：法律依据；市场推广；病例积累——论文、讲座、书籍
口腔摄影系统购买建议
NIKON D40以上+（NIKON or 副厂）105mm微距镜头+ （NIKON or 副厂）环形闪光灯
CANON 40D以上+（CANON or副厂）100mm微距镜头+ （CANON or副厂）环形闪光灯
反光板+YDK黑背景板+大开口器
关于崩瓷
崩瓷种类：饰瓷内部，饰瓷与内冠界面，内冠
崩瓷原因：连接体设计，技师制作（厚度，上瓷），调合，抛光，牙尖过锐，内冠厚度
崩瓷解决：大 小
崩瓷预防：光照检查
瓷桥
桥体设计；清洁
1、 讲解并示范粘结与调合标准；重点；难点
2、 临床问题解答；
3、 简单介绍显微修复等；
戴牙常见问题：
修复体检查：美观、形态、精密等,常被忽略
口内精密度检查：
A:探针垂直于边缘
B:360度检查
患者同意黏结：不引导，不赞扬
医生同意黏结：对修复体的认可，并承担责任
瓷修复体的粘结是间接修复中最“危险”的步骤，原因如下：
在预备、印模、医技交流等过程后，医患双方均有急于粘结以完成修复过程的心理，容易降低标准。粘结中需要高度注意的是是否可以使修复体“完全就位” 。
粘结：
排龈后粘结；单颗粘结；修复体完全就位？！显微镜下粘结；橡皮障；残余粘结剂彻底祛除
最危险的步骤——黏结修复体
黏结：不排龈,不严格试戴。一次戴牙过多导致冠包裹、压迫牙龈、冠未就位(舌侧，近远中)；用劣质黏结剂，黏结剂祛除不彻底、边缘不抛光；调颌问题……
定期复查：3天后，每6个月
关于单颗粘接
当坚持较高粘结标准后，就会发现医生难以一次粘结多颗瓷修复体，所以笔者推荐常规单颗粘结，这样可以更好地提高修复体完全就位的成功率。单颗粘结时，医生有足够的时间检验修复体是否真正地完全就位，避免修复体偏斜就位，也可以避免修复体就位后被粘结剂“浮出”。
去除临时修复体，排龈后仔细抛光牙面，既要彻底清除临时粘结剂，又不可损伤肩台。这样可以排除大部分阻挡修复体就位的因素。
试戴修复体，检验能否顺利就位，用探针以垂直于牙面的方式360度检查边缘，务必保证修复体能够完全就位。检查标准需不断提升并加以坚持，不要敷衍、马虎。如不能就位，需要检查邻接关系及修复体边缘是否有问题并进行调整。
反复摘戴已经完全就位的修复体，感知就位道的方向，尤其是完全就位的状态，以便涂抹粘结剂时也能够顺利就位。
开始粘结，严格遵照粘结剂说明书，不可随意改变。将组织面已均匀涂布粘结剂的瓷修复体沿就位道方向戴入，迅速用探针检查边缘，看是否完全就位。如不能完全就位，需要及时调整甚至取出。
临时粘结？
360度清除多余粘结剂。同时检查边缘，看是否粘结到位。检查完毕后，取出排龈线。
粘结剂清理办法：一、二
瓷贴面粘结后，显微镜21 倍下
显微镜在修复体粘结中的应用
显微镜下可以更好地检验修复体的就位情况，轻松发现阻碍修复体就位的因素，也可以大大提升医生的粘接标准，有益于保护牙龈，对于医生彻底祛除多余粘结剂也有很好的帮助
如条件许可，建议在头戴式放大镜（2.5倍、3.5倍、6倍）或显微镜（8倍、13倍、21倍）下粘结修复体，可以整体提升修复质量
使用100微米咬合纸检查咬合，初步调整后以8微米咬合纸检查，彻底祛除咬合高点。注意不能遗留咬合高点，也不可过度调磨造成“失合”
调合原则：不能高；不能低——
失（牙合）：黄标车针、缓慢调合；8微米咬合纸检测
不能快；
正中关系与非正中关系
调合技巧
咬合纸：新；牙齿：干燥；病人：坐姿、训练；医生：思考——书
病例讨论时间：
RelyX™ Luting
黏结要点：粘结操作；发现问题并解决
粘结后修复体检查与评讲
精密的粘结的关键和前提：
《美学修复流程控制与团队合作》培训
美学修复医生；合学医生；牙周医生；正畸医生；牙体牙髓医生；高水平技师；高素质护士+合格患者
适合的系统：CERCON KAVO PROCERA EMPRESS ETKON CEREC LAVA ZENO
优良的器材：3M KOMET ZEISS SAM HEINE ULTRAPAK BAUSCH DREVE
适合的技术：漂白脱色 树脂充填 瓷贴面 树脂贴面 全瓷冠 PFM
不断提高理论
Quintessence Books
人民军医出版社《固定义齿修复学精要》、《牙体预备基本原则》、《牙体修复新进展》、《瓷贴面》
牙体、牙周、正畸等相关科目知识
国际化视野
《QDT》：国际级精品病例演示，精益求精的态度
《REALITY》：详细步骤演示，术后数年效果演示，优秀器材推介。
口腔美学修复失败原因
口腔美学修复扩大化；病例选择不当——合作；美学分析与设计；美学手段单一；美学流程控制能力；美学修复团队的能力与合作；美学修复标准；技术水平问题：精密度、咬合
边缘问题原因总结
预备：扉边、釉质崩脱、伪边缘线、肩台宽度、肩台抛光
印模：肩台边缘不清晰、印模变形
制作：石膏材料、灌制、边缘修整、出厂前检查
粘结：粘结前检查、边缘支点、邻接关系、牙龈阻挡、牙体清理、就位力大小及就位力方向造成修复体未完全就位
口腔美学修复成功因素
丰富经验医生团队+优秀技师+优秀护士+合格患者的默契合作、良好沟通、理解、美学共识+优质材料+充足时间+认真态度+反复修整+合理费用 ≈成功的口腔美学修复
总结
第二期作业解说
合影留念
原文整理自北京牙医王海鹏博客:http://blog.sina.com.cn/s/blog_4aab96700100hctx.html
