题记：北京爱雅仕口腔诊所的王海鹏医师《全瓷固定修复与美学修复》的培训，在KQ88牙医界获得了不错的评价。他的《全瓷固定修复与美学修复》培训讲义，也写得很有特色，觉得很有指导意义，特收录到“看牙有道”博客来——王琪。以下文字来自王海鹏博客。
《全瓷固定修复与美学修复》杭州培训第一期讲义（上）王海鹏
欢迎大家！
介绍：培训师 工作人员
请大家自我介绍：姓名；工作单位；临床工作时间；来自城市
所有重点学员分组
队长及口号
队长标准：学习主动；技术基础；热心团队；自荐推荐
培训须知
1、培训期间请勿录音、拍照、摄像，违反者将被取消继续听课资格及今后报名资格，敬请谅解；
２、请关闭手机铃声，讲课时不要接听电话以免干扰他人；
３、不影响进程的前提下，欢迎展示您的病例图片、模型、视频等并随时提出问题（限本培训题目）。
态度与理念的调整（重点）
正确的态度——老老实实；精益求精
傲慢与自卑：愚公移山；开放心态：教学相长
程序与标准
缩减程序？Or 追求标准程序？
降低标准？Or 追求更高标准？
大处着眼，小处着手；每次诊疗比上次强一点点！
唯一捷径——将每一步骤做好
做好每一步骤，不达标准绝不继续：最重要的步骤——分析&设计；预备前牙齿牙周、牙体、矫正、桩核治疗；严格预备，精细抛光；高度重视取模精确，面弓转移；医技交流；最危险的步骤——修复体黏结
老老实实的态度
精益求精的标准
精品意识：减少患者量；严控每一个细节；向患者要足够的时间
尽量减少瓷冠修复——3M Z350纳米树脂充填
尽量减少瓷冠修复—— 瓷贴面
比色：程序！正误！
本培训特色——流程控制，正误两方面讲解
PBL教学法：以问题为导向的教学方法Problem-Based learning
1、PBL 的定义：
以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式， 1969 年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；
PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。
PBL教学法与案例分析有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，然后做案例分析。
2、 PBL 的基本要素
a .以问题为学习的起点；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；
b．问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界” 的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；
c ．偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述法的教学；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；
d ．以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；
e ．教师的角色是指导认知学习技巧的教练；
f ．在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价；
3、PBL教学思路的设计
教师课前提出问题——学生查找资料——分组讨论——教师总结
4、 PBL 教学法的优势
首先，它为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言，充分表达自己的观点，同时也可以十分容易地获得来自其他同学和老师的信息；
其次，可使有关课程的问题尽可能多地当场暴露，在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻；
第三，它不仅对理论学习大有益处，还可锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作打下良好基础。
5、 PBL教学法对教师的要求
PBL教学法时应注意的问题 PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力。和良好的组织管理能力，要善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。教师应该熟悉教学大纲和学生的能力情况，这样才能规划好学习的重点、难点,制定有针对性的讨论提纲，选择出适当的临床病例，此为做好PBL教学的基本前提。另外，教师要学习和具备良好的组织管理能力，控制课堂节奏等技巧。才能调动学生积极性、寓教于乐。
6、PBL 教学法对学生的要求
PBL教学的成功开展，需要学生的主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要学生们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。
由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分医生只满足听到更多的理论、技巧，所以对PBL教学形式会觉得太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现。
因此，各位医生应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。
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本系列培训中，将尽可能多地采用PBL教学法
各位绝大多数都是有较多临床经验的医生，PBL的方式更加有助于有的放矢，切实解决临床问题。
希望各位不是急于学习更多知识、技巧，而是真正掌握一些理念，尤其是在端正态度、团队合作、流程控制、标准提升方面。
提升学习与思考的能力，更为重要，它将在今后的全瓷修复及其他所有牙科操作中，发挥强大作用。
重点学员注意
随时可以提问
随时会被提问
尽可能自己动脑提出问题
尽可能自己动脑解决问题
初诊咨询：典型患者问题
全瓷冠方案设计阶段：
过滤病人，双向选择
严守原则，不该做不做：树脂直接修复or正畸or无操作
培养、教育患者；寻找合作者，高度信任，高度配合
医患充分的沟通，不诱导，不夸大，不过多承诺
医生、技师、患者充分交流，确定方案、颜色、形态，牙齿预备重点等。特别情况可做个性临时冠，请患者戴用1—2周
医技患交流：确保印模及预备无问题；认真填写设计单，及时、充分与技师沟通；注意避免患者对技师的不良影响；足够的时间；先检查修复体后约患者；提升技师荣誉感，调动最大的积极性；如有条件，建议长期与一位技师合作，与技师共同成长，多多沟通，解决问题
牙齿预备前常见问题：
死髓根管治疗技术差；去腐不净、充填、桩核等问题；未做洁治、牙周治疗：牙龈炎症严重时预备、取模
热牙胶病例 1，2，3
牙齿预备：预备时牙医姿势：上颌，下颌，12点位，3点位
医生座椅调节
调整患者头的位置、角度，“迎合”医生
口镜的使用
全瓷冠预备
机械要求：《固定义齿修复学精要》美观要求：生物性要求：咬合要求：进阶要求：
设计：全面、正确的分析后，才可以有正确的设计；没有分析、设计，就是机械的操作。
初步预备：
严格流程，Separation—Reduction—Finishing，详解每个阶段注意要点、常见问题、预备技巧后，开始分阶段预备。
Separation：必须使用工作端很窄的车针；首先从近邻面位置没入，小心打开邻接。切忌损伤非预备牙齿的邻面。
Reduction
Finishing
模型点评时间：
1. 检查、评讲预备模型
2. 自评
3. 其他组学员评价
4. 教师点评
记录分数
全程保护牙髓：重点，难点
全程保护牙龈：重点，难点
精确定深预备：剥荔枝与磨绣花针
标准形态、排列
非标准形态、排列
美学分析——蜡型设计
活髓修复技术
麻醉无痛；足够喷水降温(50ml/min以上)；勿用气吹；足够牙本质保留；临时冠精密黏结；瓷冠精密；
肩台设计：重点
肩台种类：
肩台深度：不同牙龈，生物学宽度
肩台宽度：
预备造成倒凹：在预备时没有注意车针的轴向，尤其在后期修整肩台时，过多注意车针的尖端，而忽视了对车针轴向的控制，造成肩台区域的明显倒凹。
倒凹的检查
龈上肩台、齐龈肩台、龈下肩台
龈上肩台：对口腔健康最为有利，最利于医生的操作，如在预备、印模、试戴、粘结、抛光等步骤中，龈上肩台都可以轻松操作。
对医生的技术水平要求很高，如果边缘制作出现问题，很容易造成患者不适乃至酸痛、敏感。
龈上肩台的美观性最差，所以一般不能用于美学修复的唇颊侧。
唇侧需置于龈上的情况：严重牙周问题造成牙颈部暴露，颈部过窄，在患者无法接受金属颈环的不美观效果时，为避免过多损伤牙体，可以采用龈上预备，但需注意将全瓷冠边缘颜色与颈部牙体颜色协调。
齐龈肩台：操作性与美观性均可，可以设计在双尖牙或磨牙颊侧。需要注意的是，由于牙龈存在生理学退缩，平均为每10年退缩0.7mm，所以需要事先向患者讲清，因为齐龈肩台很快会成为龈上肩台，从而影响美观。
龈下肩台：美观性最好，但对医生的各步骤操作均有较高要求。在患者牙齿临床冠高度偏低时，如预备后前牙低于3mm，后牙低于4mm时，需制备龈下肩台以提高固位性能，但需注意不可侵犯生物学宽度，必要时，需考虑固位沟或冠延长手术。
注意：同一颗牙齿的预备，可以混用以上2种或3种肩台。
关于肩台的位置
首先要做牙周健康检查：由于游离龈高度变化较大，可以请牙周医生进行牙龈、牙周情况评估，做相应调整。如根据牙槽骨高度估计牙龈变化趋势及速度后，调整肩台深度。
如果发现角化上皮组织缺如，不可以设计成为龈下肩台。
牙周健康检查的同时，千万不可以忽略牙周美学评估。避免“只见牙齿，不见牙周” 。
常规在美学全冠预备时，唇、颊侧边缘应置于龈下，因为此时对美观的要求会更高。
舌、腭侧则可以置于龈上约0.5mm范围内，如果临床冠高度不足，如预备后高度不足3mm，则需置于龈下，以获得有效高度。
近远中邻面可以置于齐龈位置，必要时置于龈下。
弧形肩台：
在肩台预备中，需要内角圆钝，以减少应力集中，这是在全瓷预备中非常重要的一点。实际上，金属烤瓷预备中，也不希望有这一问题。
要预备圆钝的内角，普通的直角柱状车针就无法达到这一要求。
推荐全瓷预备车针
功能尖斜面
本阶段问题
倒凹；颈部肩台宽度不足；肩台扉边；肩台不够光滑连续，不够清晰；基本功问题；前牙颈部缩窄不足；锐利边角，切缘过薄；切端过渡收窄；唇侧内收不足
医生排龈前检查内容：
1、需确定牙齿在正中、前伸、侧方关系下的预备是否够量、邻面肩台宽度是否偏窄、有无倒凹、切1/3是否唇侧预备不足等常规容易出现问题的方面。
2、也要检查最近容易出现的问题，如分析以往模型时发现近来忽略的问题、技师反映的问题，前一患者粘结瓷修复体时发现的问题等。
3、患者牙齿的特别情况，如前牙不整齐等；患者术前的特别设计，如设计为近中扭转；由于以上情况造成的特别预备要求是否达到。
TIPS：检查方式：建议医生在患者头后检查邻面预备情况，避免出现预备整体偏患者左侧的情况，这是由于许多医生习惯于在患者右侧预备的结果，建议医生在预备邻面时，以12点钟位置为首选，以避免邻面倒凹及过多磨损患者左侧牙齿造成过度近髓甚至露髓的结果。许多临床问题是由于不正确的诊疗习惯造成的。
文章整理自北京牙医美容医师王海鹏博客：http://blog.sina.com.cn/s/blog_4aab96700100hctu.html
