口腔种植各种失败模式的病因探查
作者: Dov Almog DMD 来源: 世界牙科论坛
目前有很多关于口腔种植手术术前检查的综述和研究。本文将着重阐述在术前诊断中没有采用三维椎体束CT等三维牙科数字成像技术，仅采用两维放射影像检查而造成的潜在种植失败临床情况和成因。
图1a:术后根尖片显示种植体传入左侧上颌窦
图1b：术后ICAT三维CBCT从另外一个角度显示种植体穿入左侧上颌窦的情况
图1c：术后用ICATCBCT进行三维立体效果再现，显示种植体穿入上颌窦的实践情况
近年来，椎体束CT（CBCT）的应用已经逐渐渗透于口腔学的各个领域，它为颅颌疾患的治疗检查增加了一个维度，从而拓展了我们的视野。以CBCT为基础的牙科成像技术获取三维数据，通过整合加工，重建没有变形，放大，没有解剖结构重叠的立体影像。
图2a：术后曲面断层片显示两颗种植体分别异位于左右侧上颌窦中
图2b：术后断层片显示一颗种植体异位于右侧上颌窦中，ICATCBCT显示了种植体在上颌窦颊舌方向上的位置
对于同一位点，不同角度的图像可以一一呈现，将猜测拒口腔种植之门外。另外，CBCT对放射线的利用率很高，大大降低了放射剂量，它的放射剂量远远小于拍摄全口根尖片（无论是数字牙片还是胶片牙片）的放射剂量。从牙医的角度，CBCT的应用同样增加了他们的利润。
图3a：术后的三维影像重建给外科医生对手术入路的回顾以提示。对于这一病例进行了Caldwell-Luc术式，用球钻在上颌窦侧壁做一窗口，直接入路取出种植体
图3b：医生再来临床观察到的情况并不能准确的反应粘膜下牙槽骨的真实形态
图3c：术前用ICAT椎体束CT成像诊断，断层片显示6,7号牙颊侧牙槽骨根方凹陷，需要再种植体术中或术前植骨
从本质上讲，CBCT的应用是一种模式的转变，对于口腔种植这种需要精确测量的学科尤为重要，CBCT可以使牙医清楚的了解术区的解剖结构。CBCT牙科成像技术利用先进的科技提供全面患者口腔、颌面解剖结构信息，包括口腔、面部、颌骨、颞下颌关节等，成为全面的治疗计划和可预期的治疗效果的基石。
图4：两维曲面断层影像难以获得精确定位，有的医生为了避免损伤下颌神经管而应用短种植体。这样做的结果是增加了修复体-种植体长度比，随着时间的流逝会造成骨吸收，最终可能导致种植体折断。骨内折断的种植体片断需要手术取出，然后进行植骨，骨质愈合后再次种植，这些步骤不仅创伤大，而其从心理和经济上都会对患者造成损失。
图5a：一个失败的种植体修复体的口内近面观，25号牙根方颊侧骨板裂开，粘膜穿孔。
就种植体失败的物理机械原因而言，很多研究和综述文章都显示对天然牙适用的冠根比概念并不适用于种植修复体。这些文章报道，成功的种植修复和失败的种植病例在种植体植入时的牙冠－种植体比例并没有差异。显然一些牙医用牙冠－种植体高度比例来推断种植体预后是没有科学根据的，起码就种植体折断的可能性而言是这样的。
图5b：术后对25号牙区域进行iCAT CBCT断层片成像诊断，其结果揭示了种植体和其周围解剖结构的颊舌向位置关系，显示严重的颊侧骨板缺如，至少三分之一的颊侧螺纹暴露。
图5c:CBCT三维立体效果再现显示了25号牙处严重的颊侧骨板裂开。
图6：术后曲面断层片显示两颗种植体侵犯了下颌神经管的皮质骨板。
而且，虽然牙科种植的整体成功率已经很高，获得预后可靠的单颗或多个牙修复成功和优良的美学效果仍很富挑战性。随着牙科种植成为一个愈来愈普及的缺牙修复方式，我们也会遇到越来越多的解剖咬合变异。
影响
正如许多学者和研究机构已经预期的那样，随着发达国家人口老龄化的迅速增加，口腔医生将面对前所未有的缺失牙修复需求，种植体支持的牙颌重建产品和技术的发展速度将大大超越其他牙科领域。近年来，种植牙科，和种植修复已经写入了口腔专业本科生的教科书，成为研究生教学项目的一部分。
图7a：6，7号牙种植体（3*15mm）折断前，从物理学理论上讲，种植体骨整合后，基台螺丝和种植体相连接的支点处是受力时种植体最薄弱的位置。（a）可见6号牙种植体的折断面，和7号牙种植体上的折裂线（b）。
很多牙医，无论是全科还是专科牙医，无论技术水平如何，都看到了这个进入复杂的口腔种植学竞技场的机会，他们往往忽略了CBCT的优势，从而造成各种各样的手术失败和并发症。
由于感受器位置，解剖结构投照角度，它们的特征和相互关系等差异造成的放大率偏差使传统的口内，口外放射影像只能给牙医粗略的两维印象。传统的放射影像，如根尖片和全口曲面断层片很难精确的捕捉复制真实的解剖结构位置。
传统的两维放射线片往往存在放大、变形、和解剖结构重叠的现象，清晰性不足，缺乏测量准确性，所以，以此为基础的解剖结构定位和测量往往有失精准。另外，两维的影像无法获得三维立体视觉效果。
图7c,d：6，7号牙的回顾性模型分析显示为了获得满意的美学效果牙冠不得不做的很长，从而形成较深的咬合关系。同时可见对颌牙磨耗严重，广泛。
我们通过文献和网站检索获得了一些关于种植体失败的研究和综述文章。一个和仅使用两维放射诊断（根尖片或曲断片）有关的常见失败是上颌窦穿孔。（图1a-c）通常牙医由于错误的估计了上颌窦底骨量高度而造成几个毫米的上颌窦底穿孔。一些病例可能没有症状，象图中所示的这个病例，患者需要严格的监控、复查。有些病例则出现并发症，种植体不得不取出。
有些医生主张特意制造上颌窦穿孔，以获得“双层骨皮质固位”，增加种植体初期稳定性。但是，2000年发表的一篇15年的回顾性研究显示：双层骨皮质固位的种植体的失败率比单层皮质骨固位高4倍。失败原因80%以上为种植体折断，而其发生于双侧皮质骨固位的种植体的几率比单层皮质骨固位高3倍。
另一个和医生仅用两维放射线检查造成的特殊并发症是种植体进入上颌窦。（图2a-c）可能成为上颌窦异物的有牙齿，牙根，印模材料，牙科器械，近年来又增加了一个—种植体。可想而知，从上颌窦中取出异物对患者来讲是创伤很大的。
其他研究也报道过，对于这种病例，唯一的选择是用根管显微镜或Caldwell Luc技术从上颌窦中取出种植体。有些文章报道了如何处理进入上颌窦的种植体，但很少从预防的角度来谈这个问题，其实很简单，术前应该应用CBCT成像检查。
另外一个棘手的问题和上颌骨前部的解剖结构有关。（图3）这种病例，从临床检查上看，上颌骨量非常丰富，颌骨矢状断面呈三角形，符合Scott Ganz医生所描述的“三角形骨”理论。这一理论帮助确定牙槽骨固有形态，判断最佳的种植体植入位置。
如这个病例展示的，CBCT断层扫描揭示了牙槽骨根方的凹陷。这样就避免了术中的意外，医生可以在术前完善的计划，向患者交代清楚手术方法、风险、以及植骨所需增加的相应费用等问题。在两维的放射影像中是无法预先观察到这个问题的。仅使用两维放射诊断带来的另一个并发症是种植体折断。（图4）前面提过，两维曲面断层影像难以获得精确定位，有的医生为了避免损伤下颌神经管而应用短种植体。这样做的结果是增加了修复体-种植体长度比，随着时间的流逝会造成骨吸收，最终可能导致种植体折断。
这种情况发生时，骨内折断的种植体片断需要手术取出，然后进行植骨，骨质愈合后再次种植，这些步骤不仅创伤大，而其从心理和经济上都会对患者造成损失。关于修复体—种植体高度比的问题也常导致修复医生和外科医生之间的争执。我们将在后面关于物理机械原因导致的种植体失败模式的章节中进一步讨论关于修复“冠根”比的概念。
其他和术前诊断检查仅局限于两维放射影像所带来的严重并发症有：
颊侧骨板裂开或穿孔（图5a-c）
下颌骨舌侧凹陷侧穿
鼻腭神经损伤（有时会造成永久性的上颌前部麻木）
下颌神经管损伤，轻者也可能造成潜在性的严重慢性疼痛，流口水，甚至永久性下唇麻木。（图6）
引发种植体失败模式的物理机械原因
近年来有很多关于种植体折断的原因和物理机械性能分析的研究和综述。大部分研究的结论指出和天然牙相关的冠根比理论并不适用于种植体的冠-种植体比例。近年来关于天然牙-骨内根长比例，修复体-种植体长度比例的生物力学行为和要求的深入研究和文献综述层出不穷。我们在这里将讨论和此相关的种植体失败原因和潜在的物理机械因素。
种植体折断可能发生于种植体行使功能几年后，也可能发生于早期。（图7a,b）对于图中这一病例，治疗计划是在对患者的咬合关系，未来修复体理化环境，患者咀嚼习惯等充分评估后制定的。种植体折断后，对该病例进行了回顾性病因分析，上了颌架的模型揭示了过长的颌间距离，和严重、广泛的对颌牙磨耗（图7c,d）。对于这一病例，医生仔细评估了所有可得到的回顾性诊断信息，和患者进一步讨论交流后，提出了几个诊断建议和一个过渡性治疗方案，其中包括将固定修复改为铸造可摘局部义齿。
考虑到取出种植体会造成很大的创伤，医生提出了一个尽量避免增加创伤风险的折中治疗方案。治疗为：严密缝合关闭6号，7号牙种植体周围软组织，将种植体埋入休眠。术后即刻戴入塑料过渡活动义齿，术区软组织稳定后进行铸造可摘局部义齿修复。
这个病例似乎支持了物理机械原因可能导致种植体折断的理论。冠根比是否和牙齿的预后相关，修复体-种植体长度比例是否和种植体成功直接相关仍是一直在争论的话题；但它和其他一些因素，如咬合关系不良，口腔副功能存在或材料存在电化学缺陷等，合并时确实会影响天然牙或种植体的健康。
种植体折断是口腔种植的潜在危险，尤其是由于化学腐蚀和金属疲劳造成的钛种植体的远期折断。在仔细阅读过很多很有启发的参考文献后，我们发现很多文献都支持我们的结论：种植体折断是多方面原因综合作用的结果。
这包括: 压力、张力、剪切力的大小、作用部位、方向、作用频率和持续时间；种植体在颌骨内的位置；种植体周围骨质情况；基台连接部旋转轴和支点位置；种植体设计；种植体内部结构；在口内行驶功能的时间和口腔环境造成的钛金属性能变化；牙龈健康情况，以及种植修复体-种植体比例等。
考虑到和种植体折断相关的各种因素，无论是物理性的还是生物性原因，我们只能得出一个结论，它很可能发生于对颌牙齿咬合力过重和患者的口腔副功能习惯超过了种植体的支持力时，尤其是随着行驶功能的时间的延长。
所以，牙医在推荐种植治疗时充分意识到各种不利因素是非常重要的。诊断失误是造成种植体折断的最常见原因。
结论
种植体治疗的成功和CBCT诊断的相关程度仍需大量的前瞻性研究，虽然我们还不能对此给出结论，临床上已经有很多证据支持CBCT成像技术对种植术前诊断的帮助。
如果我们考虑到这些种植失败并发症的处理往往很困难，有时甚至创伤很大，而且现在牙医对种植所持的略“狂热”的态度，我们可以充分体会到术前CBCT诊断的必要性。
基于最新的系列临床前研究，以及文献综述和病例报告，本文作者强烈推荐包括CBCT影像诊断的更加严格的术前准备工作。从预防的角度看，这是非常可靠的一步，通过在种植手术前进行CBCT牙科三维影像的获取和分析可以避免很多会在治疗后对患者造成负面影响的并发症。
对于修复体-种植体长度比例的问题，在没有其他条件综合评估的情况下，它不能单独作为临床预后的评判指标，尽管我们无法给出明确的意见，我们要意识到，随着牙科种植的不断普及，种植失败，尤其是种植体折断的现象也越来越多的发生。
本文支持生物机械因素是种植折断的潜在影响因素之一。我们要能够充分分析、判断和种植体折断有关的各个因素在我们面对的实际病例中的影响。意识到这些不利因素必然会对我们做出更明确的诊断和计划有所帮助。
