作者：李晓雅 张雨 武亚莉 文章来源：《医师报》
“2012年，皮鞋很忙，果冻里、胶囊上，到处都有它的身影。”网络上盛传的这句话让看到的人都会心一笑，虽然只是句玩笑话，但却切切实实地揭露了食品、药品行业的潜规则。事实上，有潜规则的行业又何止于此呢!建筑业偷工减料、房屋中介提供虚假房源、公职招考作弊内幕百出……行业潜规则仿佛已经成为一种社会流行病。
尽管如此，并非所有行业潜规则都能获得持久的关注度。这是因为，他们和人的生命健康关联度较小。而作为每天和生老病死打交道的医疗行业，和身体健康息息相关，因此其中的潜规则也格外受关注。《新英格兰医学杂志》、《美国内科医学学会月刊》都曾刊发文章及调研揭示医生收回扣等问题。近日，北京大学医学部中美医师职业精神研究中心资助项目“关于医学职业潜规则的系统调查研究”也公布了调研结果。医学职业潜规则已经成为不可回避的公共话题。
调查
超7成人亲历医学职业潜规则
什么是潜规则?“潜”字是隐藏的意思，本来不存在褒贬一说。但近年来，媒体陆续揭露了娱乐圈、食品安全等行业中的暗箱操作，并且大多背离主流意识形态，侵犯了人们利益，“潜规则”成了见不得光的规则代名词。
“收红包”、“大处方”、“大检查”……这些成为广被社会诟病的医学行业潜规则，也成为医患矛盾中难以避及的暗礁。美国癌症协会首席医疗官奥蒂斯·布劳利在《我们在损害国人健康：一名医生自诊美国医疗痼疾》一书中揭露，在美国，财富也不是让你免受糟糕医疗服务的护身符……反而会增加接受糟糕医疗服务的风险。如果你有很多钱，医生会使出浑身解数将药卖给你，连害了你的可能性都存在。”
在前人对医学职业潜规则探索的基础上，《医师报》设计了《医学职业潜规则，您了解吗?》的调查问卷，共有672人参加了此次调查，其中医务人员占51.9%。调查结果显示，82.4%的受调查者听说甚至了解医学职业潜规则，更有近75%的人或其家属是医学职业潜规则的亲历者(图1、2)。他们认为收受红包、收受药品、器械回扣、医生为了给医院创收，入院不分病情，先让患者过一遍大小检查，医生为了自我保护，让患者接受各种可能需要的检查等都属于医学职业潜规则。
医患双方关注度不同
令人吃惊的是，10%的人认为医学职业潜规则的存在很合理(图3)。在医学职业潜规则主要表现中，医患双方的关注度略有不同。在医生看来，医学职业潜规则的表现关注度从高到低依次为收受药品回扣、收受医疗器械回扣、医院经济指标使得过度医疗出现、过于自我保护、拿红包。而患者则更关注过度医疗、拿红包两项。
此结果和由哈尔滨医科大学孙福川教授等进行的医学职业潜规则的系统调查研究结果十分接近。这是国内在医学职业潜规则的一项开创性调研，而且共回收1818份问卷，涉及37个城市的61家医院，调查了医生、患者、专家的三方观点，做了比较详实的对比研究。其数据显示医学职业潜规则具体表现为：
医学职业潜规则具体表现
表现 专家 患者 医生
药品回扣 94.74% 64.5% 56.7%
器械回扣 94.74% 55.4% 41.4%
滥施检查 94.74% 46.0% 42.4%
收受患者红包 84.21% 49.0% 44.2%
过度自我保护 73.68% 52.5% 33.7%
其他 31.6% 7.2% 8.9%
按经济收入衡量医院业绩危害最大
如今，在一些人的心目中，医学职业潜规则已成为患者看病就医、药品器械企业推广产品、医生开方治病都默默遵守的“金科玉律”，但是遵守并不意味着认可。在《医师报》的调查中，对于医学职业潜规则，仅有9.97%的人认为“很合理，医院和医生也需要生存，收受一点灰色收入无可厚非”，69.34%的人表示“不合理，医生应该遵守职业道德，全心全意为人民服务”，另有20.69%的人认为这是“社会发展趋势而已，无所谓合理不合理”。其中，选择“很合理，医院和医生也需要生存，收受一点灰色收入无可厚非”的均为医生。
在医学职业潜规则的系统调查研究中更是对医学职业潜规则中的危害程度做了统计(表2)。
医学职业潜规则危害排行榜
具体潜规则 百分比
按经济收入多少衡量医院业绩 29.5%
按创收指标完成情况发放津贴 21.0%
同类药中哪些药加价多就多开 9.4%
同类药中哪些药回扣多就多开 21.6%
患者送红包就对其多关照一些 9.2%
其他 5.9%
漏填 3.4%
“一名女患者在接受大剂量不必要但高利润的抗贫血症药物之后还是难免一死，后来研究表明，这种药物非但不能抗癌，有时还会成为癌症的帮凶。一名前列腺癌患者在对缓慢增大的肿瘤进行过于积极的治疗之后却“死于治疗”，其实该种癌症没必要去查。还有一名垂死的肺癌患者，除了疼痛就是疼痛，可是家属却坚持要求年轻的住院医师一次又一次地进行无用的阻止扩散手术。”——摘自《过度诊断：追求健康未果反致病》
现如今，包括医疗行业在内的各行各业潜规则的揭露及评论频出，医疗行业由于其重要性而受到了更多的关注。潜规则虽不合理，但仍有很多人认为在现今的社会大环境下，潜规则是适用的。此次采访中，不少采访对象对医学职业潜规则这个话题三缄其口、不愿开口多谈，但独善其身于医患关系大环境的改善收效甚微。唯有正面医学职业潜规则，了解其危害和深层次的原因，方能调动大家共同对抗潜规则在医学领域甚至全社会的流行。
分析
潜规则推倒医疗行业“多米诺”骨牌
医学职业潜规则产生的最直接影响就是过度医疗。
日前，宁波市第二医院神经内科原主任沈国柱、原副主任杨生刚，分别因涉嫌受贿18万余元、26万余元，被起诉到绍兴县法院;甘肃省两名医生因“大处方”被取消处方权……关于医学职业潜规则的新闻年年有，从中央到地方也出台了不少政策予以治理，可是大多治标不治本。
广州中医药大学祈福医院医务部副主任时永豪表示，医学职业潜规则产生的最直接影响就是过度医疗。由于利益的趋势，医生就不会仅从病情来判断是否需要用药、用药天数、适应症把握是否严格，会出现滥开处方、开大处方等，从而造成过度医疗。
而过度医疗仅仅是医疗安全多米诺骨牌中，被推倒的第一张牌。医生出于盈利为目的给患者开大处方后，会使患者不再信任医生的医技和医德，双方在就诊过程中容易激发纠纷，也加剧医患矛盾，使医患互信产生危机。
此外，医学是基于在科学使用医学手段的情况下，不断总结、分析医学成果，才能有所发展。“在利益驱动的情况下使用药物，会影响医生的正确判断，从而影响医学研究的发展进程和速度。”时永豪说。
即使是对医务人员自身，医学职业潜规则的影响也不容小觑。以前，只有最优秀的学生才有资格报考医学院校，而现在优秀人才对学医则避之不及。工作压力过大、社会的不理解、收入与付出不成正比、再加之潜规则对于医生社会声望的撼动，学医的人越来越少。
中国医科大学附属第一医院心内科李玉泽表示，由于潜规则的存在，导致医生在从医的过程中总有自己在做小偷的感觉，不是纯粹的治病救人。如果这种现状不加以改善的话，很多医生会失去从医的动力。
要改变这样的现状，只有从利益链的根源解决问题。那么，医学职业潜规则并不是跟随医学一同产生的，它是从何而来?又将如何缓解呢?
潜规则：个体、环境、体制多重博弈
医学职业潜规则不仅体现在医生层面，一些医院管理的问题也难辞其咎。
超过七成的人亲历了医学职业潜规则，而医学职业潜规则具有连锁反应，在其作用下，患者安全、医疗质量，甚至医生自身受到影响已是必然。
在大多数医生看来，这些所谓的潜规则很大程度上都是体制造成的。一名医生的培养过程，从本科、硕士、到博士，没有10年时间不可能培养出一名合格的医生，但医生的回报却不成正比。李玉泽已是副主任医师，但工资只有1300元，薪酬标准调整后也不过1900元。“这还是三甲医院的标准，按照此标准，医生将无法生存。”李玉泽说，部分医生收受药品、器械回扣，也属无奈之举。
温州医学院附属第二医院副院长唐疾飞表示，目前医疗行业中存在一些很现实的问题，产生这些问题的深层次原因需要我们去反思和深究。如回扣问题，归根结底是定价系统不合理造成的。一个药品从药厂到患者甚至有上千倍的价格差，那块蛋糕就在那里。有些医生就会产生这样一种心理：我不拿，别人也会拿。当然，不管主动还是被动，拿回扣肯定不对。而红包问题则是个历史问题，但要区分敲诈和被动感谢之间的不同。香港、新加坡也都有红包现象。
至于过度检查和治疗，不少专家曾经指出，这是医患关系紧张后，医生为了保护自己而采取的一种过度防御措施，并呼吁全社会给医生多一些信任和包容。常常出现这样的状况：发生某种并发症的可能性只有1%，医生不给检查好治疗好，一旦出现问题，患者就会将全部责任归咎于医生，但为了保护这1%，99%的努力都成了过度医疗，由此便形成矛盾。“媒体近年来医疗负面报道增多，医患间的矛盾过于紧张，医生才有了相应的防御动作。” 唐疾飞说。
当然，医学职业潜规则不仅体现在医生层面，一些医院管理的问题也难辞其咎。李玉泽指出，目前公立医院与民营医院区别不大，国家不给补助或补助很少，基本是自负盈亏。因此可做可不做的检查，很大程度上是医院为了生存而要求医生做的，才有了大处方、大检查。
用“明规则”对抗潜规则
即便内部有“叛逆者”追求清白而拒之，也会成为众矢之的，成为大家白眼相斥的“另类”。
医学职业潜规则在不合理制度下的扭曲现象，目前还未能得到很好的遏制，但绝不可能是将来发展的趋势。在专家们眼中，应该从国家体制、社会环境和医生个人自律三大层面的“明规则”对抗潜规则。
香港医疗潜规则比较少见，原因就在于香港成功的医疗体制改革：患者实现全民医保、医生也将认真从医和看病作为工作重心，当然也不会担忧待遇、生活保障等问题。“医学潜规则的消亡，究其原因应由国家出面进行调控和管理医疗体制。”北京大学人民医院马庆春表示。
诚然，社会上存在不少潜规则现象，但如果没有合理的标准予以规范，一味用道德准绳约束无法根治，应在国家政策层面进行监管。据时永豪介绍，我国的药品产业、器械产业及医疗服务价格等都存在投入及调整的不合理现象，政府应用“硬手段、硬指标”来进行调控，国家应从正面给予补偿和调控。
如美国制定了联邦反回扣法。该法律规定，对于任何人收取或支付价值利益以不正当获取联邦医保的医疗服务费用，将以刑事犯罪起诉，最高判5年徒刑。
在医生层面，提高医生阳关收入是减少其灰色收入的首要工作。中国医师协会副秘书长陆君认为，医生是高风险高投入职业，首先应当设置准入门槛。当医生具备行医资质后，可得到与付出相匹配的薪酬待遇。在行医过程中，一旦医生有过度医疗的行为，收取了不该收的费用时，属于违背医德规则，可给予警告、处分，甚至停牌的处罚。“这其中首要的便是给予医生高于城市居民工资平均水平的薪酬。而且，医生是公共卫生服务产品的提供者，全社会都应该给予其足够的尊重。医生的价值得到体现后，加之铤而走险的成本增大，自然而然地就减少了潜规则的发生。”
当然，权利与义务总是并行的。医生在自身价值得到满足后，还应当遵守相应规则，做好行业自律。
潜规则归根结底还是“私”字在作怪，是医疗行业的不正之风。当前，拿回扣、收红包等现象在社会舆论的监督和谴责下变得更隐讳，已成为一个“公开的秘密”。从业者内部心照不宣，噤若寒蝉。即便内部有“叛逆者”追求清白而拒之，也会成为众矢之的，成为大家白眼相斥的“另类”。时永豪表示，要铲除这一现象，最好的办法就是加强行业自律，确保公立医院的公益性，彻底取消提成、奖金、创收等分配形式。
陆君认为，医生自律关乎行业的良性发展、人民的生命健康、个人的职业发展，是全体医生都应该时刻警醒的。
