刚写完自己的那篇楔状缺损补牙三年后的文章，去口腔医学网转转，恰好发现北京爱雅仕口腔诊所的赵静医师的一篇文章：《关于楔状缺损》，觉得她的分析很合理。把这篇文章放到王琪博客的分博客——牙科精粹里。同时算是给赵医生做个宣传吧。呵呵。
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楔状缺损是指牙颈部硬组织发生的非龋性的缓慢消耗所致的缺损，常伴有不同程度的牙本质过敏症状。对其发病原因和机制的研究，数不胜数，结论也各有侧重。但目前多数人认同这样一个观点：即认为楔状缺损是机械磨损、酸蚀、牙颈部结构薄弱、应力疲劳等诸多因素共同作用而非单一因素作用的结果。至于其中哪一项为始动因素，则尚不清楚。这样看来，想仅从临床症状、病史、检查等来判断其发病原因并不是一件易事。
下图是一张楔状缺损的牙齿硬组织纵磨片图：可见其之所以复杂的其中一个原因在于它发生在牙釉质、牙本质、牙骨质三种不同的牙体组织的交界处，三种牙体组织理化性质不同，组织结构不同，注定了在其病理和临床方面的研究方面将会存在很多的未知领域。
下图显示的是釉牙骨质界处的三种连接方式：牙骨质覆盖牙釉质（60%），牙骨质和牙釉质端端相接（30%），牙骨质和牙釉质相互分离（10%）。可见后两种情况下，一旦牙龈萎缩，楔状缺损产生，牙本质敏感症状则更易发生。
牙骨质是覆盖于根面的一层硬结缔组织，在牙颈部较薄，约为20-50微米。其主要由细胞和矿化的细胞间质组成。无机盐约为重量的45%-50%，有机物和水约为50%-55%。无血管和神经。楔状缺损导致的敏感症状主要与釉牙骨质界附近的牙本质暴露，牙本质小管开放状态有关。牙本质敏感症状的发病机制尚不十分清楚。目前主要有神经学说、牙本质纤维传导学说、流体动力学理论三种，其中被普遍接受的仍为流体动力学说（具体内容，不在这里赘述）。
应力疲劳在楔状缺损的发生过程中是一个必须要提到的因素。很多的有限元应力分析研究和实验应力研究都提示长期的咀嚼应力使釉质裂纹萌生、扩展、最终导致牙颈部缺损。同时由于拉应力集中在牙颈部，使釉柱之间化学连接中断，水和其他小分子物质进入羟磷灰石晶体之间阻断化学连接再建立，牙齿更易受到机械磨损和酸蚀的损害。有学者将由应力所致的牙颈部角形病理缺损命名为abfraction,以区别刷牙和酸蚀等因素形成的缺损。但很多临床实验研究因缺乏严格对照，使得牙颈部应力集中导致缺损这样类似的观点无法被科学采信，也就是说很多的观点尚没有被临床所证实。
目前阶段，多因素综合作用导致楔状缺损的观点仍然是主流的观点。
典型的楔状缺损临床是很常见的：多由2个平面相交而成，有的由3个平面组成，边缘整齐，表面坚硬光滑，一般为牙体本色，有时有程度不等的着色。下面是我最近接诊的一个患者，就是这样一个典型的病例：
患者 女 23岁主诉：两侧后牙刷牙时敏感一月余
查：15、14、24、25、26浅楔状缺损，探敏感，叩诊无不适，温度测同对照
诊断：15、14、24、25、26楔状缺损
处理：15、14、24、25、26全酸蚀+光固化玻璃离子垫底+3M z350树脂直接充填,调合，抛光。
以下是14、15的治疗过程：排龈、酸蚀、粘结、修形、抛光
以下是本人在处理类似病例时经常思考的几个问题：
1. 楔状缺损充填前是否要进行洞形预备？
2. 是采用全酸蚀还是自酸蚀？
3. 如何控制隔湿？
4. 如何避免悬突？
5. 充填时如何塑形至比较理想的牙体外形？
我个人的理解：
1．楔状缺损充填前是否要进行洞形预备要依据具体的病例具体分析后确定，即缺损的深浅，边缘的位置，症状的轻重等。此病例缺损相对较浅，边缘基本平龈，敏感症状一般，故而在牙体预备方面倾向于保守，未特意制备洞形。我的临床感受是对于充填体的固位，洞形只是其中的一个因素，对于树脂粘接来说，粘接面的处理，隔湿的控制等似乎显得更加重要。但对于一些色素沉着的楔状缺损病例，考虑到衔接处美观效果，合向边缘斜面的制备则比较必要。
2．楔状缺损下方的牙本质从病理学角度来讲属于硬化牙本质（透明牙本质），它和修复性牙本质一样也属于反应性牙本质，其组织病理特点牙本质小管数量少，行走方向弯曲，形态不规则，牙本质小管中充满钙化结晶，堵塞牙本质小管，常呈现出较强的透明性，表面光滑质硬。其粘结强度低于健康牙本质。从理论的角度来讲，更多的粘结组织面位于牙釉质时，全酸蚀的粘结效果更加肯定一些，但对于一些敏感症状明显的患者，尤其是缺损到达牙本质深层的病例，自酸蚀在敏感控制方面更有优势。在我看来，维持粘结强度和控制敏感症状两者无法充分兼得，在侧重粘结强度时我选择全酸蚀，在侧重敏感控制时我选择自酸蚀，两种酸蚀方法没有明确的分类依据，多数情况下依据临床检查和对患者症状的判定。
3．对于缺损位于龈上的病例来讲可借助橡皮障，但平龈甚至龈下的患者只有借助排龈线或排龈膏了。龈沟液对组织面的污染程度对充填体的粘结效果影响很大，对于这类患者只能说是尽量减少龈沟液的渗出，以在尽量短的时间内完成操作，完全做到有效隔湿是不现实的。
4．避免悬突的产生对于楔状缺损的充填来说是最大的挑战。即使临床上在肉眼直视下用探针检查后认为没有悬突，如果放到显微镜下可能就未必了。所以，避免悬突的产生严格地说应当是消除明显的悬突。除了用黄标的金刚砂车针修形外，我们还可以借助刀片等器械去除位于龈下的明显的悬突。
5．关于理想的牙体外形，则要从正常的牙体解剖形态说起，尤其是上下颌第一、第二前磨牙的颊面颈部1/3的牙体形态：
上图是右侧上颌第一前磨牙的近中面视图，可见颊侧的外形高点位于颈1/3处的颊颈嵴处。在这里，颊颈嵴是一个很重要的解剖结构。颊颈嵴：颊侧轴面上从牙尖顶伸向牙颈的纵形隆起的颈部部分。也就是说，其颊面不是一个简单的平面，而是有着三维立体的形态结构特征。近远中向有过渡，合龈向也有过渡。而且合龈中的龈向过渡即与牙根面的衔接想要做得自然延续可是需要丰富的经验和技巧；同时，合向过渡时临床很容易忽略颈1/3颊颈嵴的塑形，通常会塑造的过于平坦，这与我们缺乏术前的参照有关。其实，深究起来，此处的轴面突度是有着其重要的生理意义的（下文中将会提及）。
由此可以看出，我们在楔状缺损充填前对缺损处即将恢复的外形要有一个设计与预期：是恢复出完整的冠部形态，还是恢复其生理的冠根衔接的形态（对于原本牙龈萎缩的病例）？是将缺损充填平齐即可还是恢复原有的生理突度？
接下来，让我们温习一下牙冠轴面突度的生理意义：咀嚼时，正常的生理突度，可以按摩牙龈，促进血液循环；牙冠突度度过小,甚至无突度,咀嚼过程中排溢的食物会直接撞击在牙龈组织上,造成牙龈创伤,可能引起创伤性牙龈萎缩.牙冠突度过大,咀嚼过程中排溢的食物直接滑至口腔,则牙龈失去食物的生理性按摩作用,可能产生废用性萎缩,同时失去了牙颈部的自洁作用,可引起龈炎,或成为龋病发展的条件.牙冠颈1/3的突度，还可扩展龈缘，使其紧张有力。
以下是显示唇侧牙冠轴面突度过平、过突、适合的三张图：
这样看来，过平与过突都不可取，接近生理状态才是最合适的。
与楔状缺损相关的内容太多太多，今天就先写到这里吧
给自己的思考题：楔状缺损充填材料的选择和充填方法？（又是一个复杂的课题……）
小结：楔状缺损没有我们想象的那么简单 。
为赵静医生的博客做个链接：http://blog.kq88.com/x/34071/index.html
