MTA 在牙科治疗中的应用
转自《亚洲牙科医学》
作者：Julian Webber。医生，牙科学士，牙科硕士，获牙科全科文凭，国际牙科医师学会会员。Webber医生毕业于伯明翰牙科学院，曾获欧洲美国牙科学会颁发的享有盛誉的查尔斯弗里曼奖学金。他是第一个获口腔内科自然科学领域硕士的英国牙科医生(美国伊利诺斯州芝加哥西北大学牙科学院)，1978年回到英国。自
1978以来，Webber。医生在英国盖斯医院和伊斯门牙科学校教学，同时在临床中从事牙体牙髓治疗。他写了大量的口腔内科方面的文章和书籍，并曾在世界各地演讲。他还有很多头衔：英国牙髓协会前任主席；美国加利福尼亚州圣地亚哥太平洋地区牙髓研究基金会成员，他在那里曾讲授过传统的牙髓显微技术和牙髓外科技术。他也是赛尔维亚和黑山共和国贝尔格莱德大学的访问教授。1998年，他成为Endodontic Practice杂志的主编，该杂志迅速成为临床牙髓病领域的核心期刊，在英国和世界各地的发行量相当大。
传统根管治疗中，牙胶尖和根充糊剂是主要的充填材料。但是，在某些情况下，如果根管系统和根尖周组织之间需要隔开时，就需要用一种替换材料进行封闭。主要有以下几种情况：
1．根尖呈喇叭口
2．牙槽骨水平以下的医源性穿孔
3．再吸收缺陷
4．充填根尖
5．盖髓材料(Pitt Ford T和Torabinejad M，l996)
1998年，Mineral Trioxide Aggregrate(MTA)首次作为分隔根管内外环境的充填材料应用于牙科治疗中，并通过了美国食品及药物管理局(FDA)的验证(Schwarz RS等，1999)。其性能较以前的充填材料，如银汞合金、超EBA水门汀、复合树脂和玻璃离子好(Torabine jad M等，1993)。与其它材料相比，MTA的优势在于它具有良好的生物相容性，且无细胞毒性(Mitchell D等，1999)；可以防止细菌微漏的发生，促进组织再生，使牙周组织恢复正常(Shabahang S等，1999)；且完全不受潮湿环境的影响(Torabine jad M等，1994，1995a，1995b)。
MTA由以下几种成分组成(Dentsply Endodontics。 Tulsa。Oklahoma，USA)：
·硅酸二钙
·硅酸三钙
·铝酸三钙
·氧化铋
·二水硫酸钙
·微量元素
亲水的细小微粒需在潮湿的环境中才能凝固，pH值为12．5的含水凝胶凝固成坚硬的团块大约需要4小时。
MTA的混合与填放
MTA刚上市时是灰色的，现在市场上可见的都是白色粉末(图1 a，1 b)。MTA的混合及填放有一定的难度。与其它材料不同的是，它是单纯由沙和水门汀(波特兰水门汀)混合而成的(图1 c)：而且MTA填放时需要一些特殊的器械，并需观察4小时以上以确定材料是否凝固。
将Dentsply Maillefer MTA和以一定剂量包装的无菌水在玻璃板上以3：l的比例混合，材料充分混合后用充填器械填放在需“修复”的部位，然后用充填器压紧(图2a，2b，2c)。如果在混合过程中材料变干了，可以再加一点水继续混合，因此这种材料没有工作时间的限定。
MTA无论填放在什么地方．都要保持潮湿才能保证材料凝固。在材料凝固时，可以在混合物上方放置一小块湿纱布或湿纸尖，上方用充填材料作暂时封闭，几小时后确定MTA是否已凝固。材料至少需要四小时才能凝固，需预约患者在当天或第二天复诊。对于需要修复牙齿行使功能的病例，可以在凝固的M TA冠方充填牙胶尖和桩核.
MTA 在牙科治疗中的应用
在当代，放大技术特别是牙科显微镜的应用，可以为根管治疗带来很大的便利。但是，有许多牙科医生不会或没有能力负担如此奢侈的新设备。牙科专用放大眼镜(图3)的价格便宜，所有的牙科医生都能接受，对于用MTA进行的各种操作，它的2．3倍的放大倍率已足够。
下面介绍几个用MTA修复的病例：
病例l：修复髓室底穿孔(图4，a-g)
患者要求左上第一磨牙作冠修复。该磨牙无任何临床症状，但X线片显示腭根根尖周有阴影。另外，该牙曾在20年前做过根管银尖充填。与患者分析讨论后，决定冠修复前重新行根管治疗。
用2号和3号超声机头(ProUltra ultrasonic tips)从树脂核中心开始小心去除根管内大部分的复合树脂和水门汀。这样可以避免破坏突入髓腔的银尖“头”。治疗过程中发现髓室底有一棉絮，去除棉絮后可见一直径约8mm的髓室底穿孔。用显微外科钳拔除3个银尖后，用次氯酸钠(Na0Cl)冲洗穿孔部位。用Dentspl y ProTaper旋转锉预备三个根管，氢氧化钙充填根管。根管口用干棉花封闭。
穿孔点用Dentsply MAP系统的MTA混合物封闭。将足量的MTA填放在穿孔处，然后用大号Dovgan充填器压紧MTA材料。材料就位后．一般不会移动。很少会发生充填过量的情况，即使过量也无大碍。
MTA材料具有很好的生物相容性，上皮组织可以在其表面生长；在MTA上方放一个湿棉球，随后在髓腔内放一个干棉球，上方作暂时性封闭。 一周后MTA已凝固，就像石头般坚硬。三个根管用牙胶尖充填，并粘入树脂桩核。
随访时拍摄的牙片显示穿孔修补区的组织未见异常，根尖阴影消失。一年后完成冠修复。
病例2：根管侧壁穿孔的修复：左下第一磨牙(图5，a—f)
该患者左下第一磨牙根管治疗后仍有不适，在颊沟处可扪及牙齿的撞击。尽管牙片显示根充致密而到位，但是从另外一个角度拍摄的牙片上显示近中舌侧根管的冠方增大，可能存在根管分叉处的穿孔。打开髓腔可见两个近中根管和一个远中根管根充致密。用转速为5000转／分钟的Gates Glidden 4号钻去除多余的近中舌侧根管口的牙胶尖，操作时尽量避免再次损伤根分叉。在根管口下3-4mm处可见出血，可以确定存在穿孔。
根管冠方用大量5％次氯酸钠冲洗，吸干根管．用充填工具填放MTA。随后在MTA表面放一个消毒的湿棉球，上方作暂时性封闭。
病例3：一次性根尖封闭：左上中切牙(图6，a-e)
回顾文献，有大量的文章报道用氢氧化钙进行根尖诱导成形术。氢氧化钙可以诱导年轻恒牙根尖以及病理性破坏的根尖的形成。但是用氢氧化钙治疗的弊端是耗时。有的病例需要在两年内多次更换氢氧化钙，如果患者不能坚持治疗，则会前功尽弃，导致治疗失败。
用MTA可以一次性成功诱导根尖形成，治疗后可立即行牙齿修复。无论是对于成人或儿童，这都是一个很好的治疗方法。
一个l8岁的女孩，中切牙根管治疗后，牙齿颊侧仍有肿胀和触痛。预定计划是作冠修复，但x线片显示根充物超充，根尖孔明显增大。用根管锉去除牙用大量的次氯酸钠冲洗根管后，根据原有的根管形态作少量的根管预备。由于时间限制，第一次治疗用氢氧化钙充填根管，髓腔内放一个棉球，上方作暂时性封闭。
一周后，牙齿症状消失，颊侧已没肿胀，洗去根管内的氢氧化钙。用MAP工具盒中大而直的材料输送器(直径1．20mm)填放MTA混合物。每次输送MTA材料的量大约为2mm，放在输送器内离尖端1.2 m m水平(图7)。输送2-3次后，用适当大小的充填器压紧材料。恰充的标志是MTA材料离根尖1．5mm左右。最后，在MTA表面用5号或更长的Dentsply ProUltra超声机头短时间挤压(5秒)，使材料充填到位。
在根管内放一张湿的纸尖，髓腔内放一个棉球，上方作暂时性封闭。嘱患者当天复诊(四小时后或更长时间)，确定MTA是否凝固。与期望的相同，MTA像石头一样坚硬。最后根管内重新用注射枪(spartanObtura)注射热塑性牙胶。
三个月后，牙齿没有任何症状，根尖阴影消失，此时可以进行冠修复。
病例4：根尖充填：左上中切牙(图8，a-e)
现在MTA被公认为是一种理想的根尖充填材料。大量研究表明，MTA比其它材料更具优越性。
本病例中，虽然右上中切牙已做过根管治疗和桩冠修复，但颊侧牙龈仍有肿胀。修复体的桩太大以至于很难去除，这种情况下最佳的治疗是作根尖手术。
在龈下完成软组织翻瓣后，去骨，刮除根尖炎症组织后行根尖切除术。用Dentsply Maillefer Kis超声机头进行根尖预备，用Lee Block和输送器将MTA材料倒充到根管内。切除的牙根表面用湿的棉球擦净。应在骨腔内创造一个出血的环境，使MTA可以在这个潮湿的环境中凝固。
最后缝合软组织瓣。l8个月后牙齿和牙周组织已完全愈合。
结论
虽然本文中没有对MTA的相关应用作全面的总结(Torabine jad and Chivian 1999)，我己尽力用不同的病例介绍了MTA在牙科治疗中的应用。
与其它牙科技术相同，MTA治疗成功的关键是细心和用心。五年来用MTA治疗的大量病例都取得了良好的治疗效果，这使笔者确信应用MTA治疗可以开拓所有牙科医生的治疗空间。
